Navigator

Лечение употребления каннабиса

• Брюс
• Глава 6
• Глава 7
• Глава 8
• Глава 9
• Глава 10

Глава 9
Руководство по лечению наркоманов, хронически употребляющих каннабис.
В этой главе подробно описывается терапевтическая методика, основанная на фармакологических знаниях о каннабиоидах и наблюдениях за уникальным когнитивным паттерном, который отмечается у наркоманов, употребляющих каннабис. В конце каждого этапа (см.рис.6) приводится описание пациента на каждом этапе детоксикации. Глава завершается описанием случая пациента. Основной нашей целью было создать инструмент, а не определенный четкий метод, для того, чтобы врач с опытом работы с наркоманами, хронически употребляющими каннабис, мог использовать его в рамках собственной индивидуальной методики. Для таких пациентов была разработана специльная программа , которая специально предназначена для уникального способа мышления, связанного с хроническим употреблением каннабиса.
Программа состоит из трех этапов (см.рис.6):
Этап 1: биомедицинский фокус, продолжается до 12 дня после отмены курения;
Этап 2: психологический фокус, продолжается до 21 дня после отмены курения;
Этап 3: психосоциальный фокус, продолжается в течение оставшегося времени программы.
Эта программа, основанная на накапливающихся фармакологических знаниях о каннабиоидах, применяется с 1984 г. Каждый этап тесно связан с изменениями паттерна мышления и эмоциональных реакциях, возникающих в процессе абстиненции.
Лечебная методика сфокусирована на инициации осознания возможного дефицита семи когнитивных способностей. Эти аспекты педагогически обрисовываются с помощью различных картинок (наглядных материалов) и описания случаев, которые помогаю пациентам понять, чем отличается нормальное состояние от каннабис-зависимого состония.
Нарушение когнитивных процессов, описанных в предыдущих главах, встречается после длительного применения веществ, содержащих каннабиоиды. Эти симптомы встречаются с завидным постоянством у пациентов (около 400), которые наблюдались нами в течение 10 лет. Они зависят от появления нового паттерна мышления, который может выявляться как когнитивные нарушения в состоянии зависимости от каннабиса. Эти изменения приводят к формированию психического и поведенческого профиля, достаточно уникального для наркоманов, употребляющих каннабис и отличного от того, который выявляется у пациентов, принимающих героин и амфетамины. По мере нарастания осведомленности пациентов о своем состоянии, они обучаются и тренируются улучшать когнитивные функции.
Рисунок 6. Иллюстрация различных этапов терапевтической программы.

На рисунке проиллюстрирована основная структура терапевтической методики. Когда пациент вступает в программу, уровень ТГК в его жировой ткани составляет 100%, т.е. конкретный уровень зависит от дозы, частоты и продолжительности приема. В течение 1 недели половина ТГК выводится. Оставшийся ТГК покидает организм в течение 6 недель (иногда этот процесс может занять 10 недель). Тревожные реакции становятся явными уже через пять дней после отмены препарата, и достигают пика на втором этапе лечения. Наклонная кривая демонстрирует выведение ТГК и уменьшение тревожных реакций, которые на поздних этапах поддаются осознанному контролю.
Основные принципы терапевтической модели.
Врач компенсирует нарушение когнитивной структуры в соответствии с терапевтическими параметрами, то есть, поставить пациента перед фактами, направленными на то, чтобы обратить его внимание на то, что является основной проблемой при употреблении каннабиса.
Несколько примеров основных принципов.

• Вербальная способность.

Недостаточность наблюдается в следующих областях:

• Словарный запас (лексикон), соответствующий возрасту.
• Подбор точных слов, которые описывают состояние пациента.
• Понимание того, что говорят другие
• Абстрактное мышление; appearing to engage in concrete thinking

Усиленные ощущения непонятости (непонимания со стороны окружающего мира), одиночества.
Задачи терапевта:

• в начале лечения проводить беседы определенным образом;
• приводить примеры и рассказывать случаи, чтобы заполнить абстрактный уровень (*поскольку имеется его недостаточность) в разговоре;
• объяснить пациенту причину его ощущений «непонятости», одиночества и покинутости.

Рисунок 7 иллюстрирует изолированный способ «функционирования» пациента при длительном употреблении каннабиса.

• Способность к логическому и аналитическому мышлению

Недостаточность наблюдается в следующих областях:

• критический и логический самоанализ
• логическая коррекция ошибок
• способность обдумать ответ, прежде чем его сказать
• абстрактное и логическое решение проблем, например, социо-аналитических.
• Понимание причинно-следственных связей.

Усиленные ощущения состояния собственной неадекватности, ощущение себя неудачником.
Задачи врача:

• Сыграть роль требовательного экзаменатора;
• Открыть/показать новые методы решения проблем;
• Объяснить природу ощущения состояния собственной неадекватности и несостоятельности, таким образом, давая возможность пациенту в большего уровня осознания своей главной проблемы.
• Психомотильность (Гибкость мышления)

Недостаточность наблюдается в следующих областях:

• Способность удерживать внимание на проблеме в короткий промежуток времени;
• Умение уделять внимание нужным вещам;
• Умение переводить внимание с одного объекта на другой;
• Непонимание точки зрения собеседников
• Изменение собственного мнения;
• Изменение психических установок в решении проблем, в восприятии социума.

Задачи врача:

• Убедиться, что каждый разговор несет в себе три заслуживающих внимания компонента: помочь пациенту понять, что происходит, позволить ему сопоставить происходящее с более ранним опытом и осмыслить;
• Помочь пациенту установить правильный фокус внимания путем определения основных проблем/вопросов, возникающих на каждом этапе абстиненции.
• Объяснить пациенту причину ощущений непонимания его способа «функционирования»

Задачей врача является создать некую систему, которая позволит пациенту способ «функционирования». Этого в большей степени можно достичь на первых структурированных терапевтических занятиях, которые следует продублировать на бумаге и отдать пациенту. Это начальное структурированное занятие станет впоследствии основой, структурной возможностью возвращаться к любой позиции.
Рисунок 8 иллюстрирует нарушение самоанализа, который в норме позволяет нам корректировать ошибки.

Верхняя часть рисунка 9 иллюстрирует способность людей в норме использовать гибкость мышления, чтобы обращать внимание и сравнивать. В процессе рисования картинки, можно перечеркнуть стрелочки, чтобы показать нарушение способности обращать внимание на что-либо. Нижняя часть картинки иллюстрирует эффект отсутствия способности обмениваться ценностями и точками зрения с окружающими. Этот эффект усиливает ощущения одиночества и неспособности быть частью общества. 

• Память

Недостаточность наблюдается в следующих областях:
Оперативная /кратковременная память

• Запоминание событий, обещаний и других вещей, т.е. проспективной памяти (не забывать то, что нужно помнить)
• Оценка прошедшего времени;
• Воспроизведение давних промежутков времени;
• Поддержание темы разговора.

            Долговременная память
Запоминание прошлого, что позволяет нам осознавать свою сущность и существование в субъективном времени, которое продолжается из прошлого через настоящее в будущее.
Усиленные ощущения нарушения памяти, отсутствие терпения.
Задачи врача:

• Поддерживать основную тему разговора
• Ежедневно в течение первых 14 дней проводить занятия;
• Повторение различных тем и отдельных сообщений;
• Предупреждение и объяснение различных симптомов детоксикации.
• Аналитико-синтетическое мышление

Недостаточность наблюдается в следующих областях:

• Сортировать адекватную информацию;
• Способность синтезировать из частей единое целое, то есть правильно классифицировать информацию;
• Способность понимать нюансы важной информации

Рисунок 10 .Верхняя часть рисунка символизирует понимание сущности в норме или создания понятий. Нижняя часть рисунка иллюстрирует нарушение процесса при хроническом употреблении каннабиса. Потеря или игнорирование адекватной информации обозначается перечеркнутыми квадратами.
Нарушение этого процесса вносит вклад в возникновение нового паттерна мышления, который может выявляться при оценке когнитивных функций в состоянии зависимости от каннабиса. Эти изменения приводят к формированию психического и поведенческого профиля, достаточно уникального для наркоманов, употребляющих каннабис. Мы называем это каннабиоидный паттерн.
В этом состоянии создание новых взглядов и набора ценностей будет кардинально отличаться от создания таковых в состоянии без интоксикации. Концепции (точка зрения на различные вещи), возникшие в таком состоянии, будут носить спорный характер из-за неспособности подвергнуть их здоровой критике. Для наркомана они будут реальны. После чего и вымыслы, таким образом,  станут реальностью. Отношение, фантазии, концепции и интересы, составляющие каннабиоидный паттерн, являются поверхностными, т.е. они редко влияют на адекватный контакт с социальной средой. Хронические наркоманы всегда планируют что-то новое, но редко подходят к реализации запланированного. Постоянная разработка так называемых «планов» создает ощущение активности у пациента. Этот паттерн также позволяет создавать части или даже полные фиктивные ответы на всевозможные ситуации, возникающих из любых проблем. Этот каннабиоидный паттерн основан на вновь заученных схемах, которые являются результатом когнитивной дисфункции, вызванной хроническим употреблением каннабиса, и в основе этой дисфункции лежит нарушение внимания и обработки информации.

Рисунок 11

символизирует возникающую /формирующуюся сущность, основанную на нарушении когнитивных функций. Когда вы разговариваете с наркоманом (стрелочки), у него возникают заранее заготовленные ответы(черные квадратики). Эта новая личность поверхностна и имеет очень мало общего со старой личностью (заштрихованная область).

Во время терапевтической беседы врач противопоставляет нарушенные когнитивные функции пациента и личность, связанную с состоянием зависимости от каннабиса. Необходимое состояние для успешной терапии это способность  врача противопоставить эти две сущности, и с помощью пациента рассеять идеи и понятия, возникшие в этом состоянии под влиянием каннабиса. Благодаря структурированию начальной беседы пациент может почувствовать себя понятым, иногда, в первые за очень длительные срок.

• При первой беседе врач узнает у пациента о тех идеях и понятиях, которые сформировались в период состояния зависимости от каннабиса.
• Врач должен владеть заслуживающими внимания знаниями об эффекте каннабиса в отношении способности пациента сохранять правдивость. Диалог должен быть основан на фактах.
• Психопространственная функция

Недостаточность наблюдается в следующих областях:

• Способность отличать время года и/или времени дня
• Способность поддерживать определенный распорядок дня или недели.
• Интерес к тому, что происходит
• Осознание социальной позиции, которая зависит от других (окружающих).
• Точное восприятие ближайшего окружения
• Психическое представление о своем расположении в пространстве (т.е. наличие психической карты окружающего мира)
• Структурирование повседневной жизни

Усиленные ощущения: ощущение свободы, независимость от общества
Поскольку у пациента часто отмечаются трудности в определении паттернов окружающей среды, необходимо уточнить, бывает ли у пациента ощущение , что за ним наблюдают, когда он делает покупки или ждет автобус. Стимуляция со стороны окружающей среды оказывает противодействие пациенту в течение всего периода детоксикации.  Обработать стимуляцию со стороны окружающей среды уязвимый мозг пациента не в силах, что важно для врача и помогает последнему объяснить происхождение этих ощущений.
Задачи врача:

• Обратить внимание пациента на распорядок для, образ действий и т.д.
• Неспособность пациента распланировать свой день приводит к ложному ощущению свободы. Врачу следует это прокомментировать.
• Особенно важно помочь пациенту проанализировать свои взаимоотношения с другими людьми.
• Гештальт-память (Общая память)

Недостаточность наблюдается в следующих областях:

• Создание моделей и картин  воспринимаемого зрением мира
• Запоминание взаимоотношений между людьми
• Соотношение имен и лиц

Усиленные ощущения существования в своем собственном мире.
После периода абстиненции пациенты будут отмечать, что проблемы во взаимоотношении с другими людьми вызывает из психологическая незрелость.
Задачи врача:

• Врач должен объяснить пациенту, почему возникают эти проблемы, так же как и предложить способы их решения и помочь с завершением процесса психологического созревания.
• Пациент в настоящее время ведом доминирующими над ним обстоятельствами и, следовательно, не может распланировать день. Врач должен обсудить с пациентом распорядок на день и на месяц.

Врач применяет технику, не забывая про следующие характеристики:

• Разговор должен быть конкретным. Пациент может потерять качественное значение многих абстрактных слов. Врач в качестве наглядного материала в процессе разговора рисует картинки и графические схемы. Также он рассказывает истории, раскрывающие различные стороны хронического состояния интоксикации. Эти действия позволяют компенсировать недостаточность кратковременной памяти и ограниченную способность мыслить абстрактно.
• Прогнозирование. Врач должен уметь прогнозировать и объяснять симптомы отмены, эмоционального возбуждения и соответствующие трудности психо-социальной адаптации.
• Повторение. В течение первых двух недель из-за дисфункции кратковременной памяти пациента необходимо в течение дня повторять беседы по отдельным темам на каждом этапе лечения.

Во время каждой беседы врач должен уделять внимание следующим аспектам:

• Заставлять пациента быть внимательным к тому, что происходит;
• Заставлять пациента сравнивать происходящее с предыдущим опытом;
• Заставлять пациента воспроизводить и обсуждать темы разговора.

При повторении этих трех аспектов пациент будет учиться мыслить по-новому, а заодно и подкреплять у пациента положительную мотивацию на отказ от курения каннабиса.

От врача требуется

• Хорошее знание эффектов каннабиса при однократном и хроническом употреблении.
• Умение использовать в общении конкретный и простой язык.
• Умение трансформировать абстрактные доводы в рисунки и метафоры
• Обладать авторитетом  в описании процесса детоксикации.

Физическая детоксикация представляет собой непрерывный процесс, но психологическое созревание может быть отсрочено по различным причинам. Иногда бывает, что процесс физической абстиненции уже закончился, а процесс психологического созревания только начинается.
Таким образом, даже если пациенты воздерживаются от курения каннабиса в течение нескольких недель или месяцев, врач должен проверить развитие семи когнитивных способностей, описанных выше. Если их развитие недостаточно, применим данный метод. Причиной этой недостаточности может быть легкая депрессия (без меланхолии) или тот факт, что пациент очень сильно старается воздержаться от употребления настолько долго, насколько это возможно. Рано или поздно это приведет к рецидиву.
На начальном этапе пациент через 3 недели должен быть способен контролировать свое мышление, а через 6 недель воздержания и лечения, пациент может быть в состоянии принять решение так или иначе прекратить употребление каннабиса.

Краткое изложение Руководства по Лечению в соответствие с Когнитивной Дисфункцией

Временная структура терапевтической методики.
Как упоминалось выше, вся программа разделена на 3 этапа. Все три этапа не изолированы друг от друга .
Этап 1
Первый этап (1-12 день) начинается с момента первого знакомства пациента и врача и продолжается, пока седативный эффект от оставшегося (выкуренного в последний раз или сохраненного в жировой ткани) каннабиса не исчезнет и далее невозможно будет сдерживать нарастающую тревогу. На этом этапе акцент делается как на медицинской, так и на психических аспектах. Врач концентрируется на симптомах отмены у пациента.
Этап 1 включает в себя:

• Контроль и сдерживание тревожной реакции
• Оказание помощи пациенту в сопротивлении желанию прибегнуть вновь к влиянию каннабиса
• Тренировку нарушенной способности к обучению
• Выявление специфического паттерна мышления у пациента.

листке бумаги вместе с описанием терапевтической методики, сопровождая свой рассказ иллюстрациями (приведены в начале этой главы). Семь когнитивных функций в таком случае будут полезной структурой для того, чтобы выявить улучшение со стороны когнитивных процессов. Основная цель первого занятия – дать пациенту возможность постичь когнитивный и социальный путь своего функционирования, впервые за многие годы. Не следует думать, что пациент может запомнить полученное на первом занятии, поэтому ему необходимо отдать записи с рисунками, сделанные во время первой беседы. Пациент должен покинуть первое занятие с ощущением самопонимания и, за счет этого, с нарастающей мотивацией продолжать воздерживаться от наркотика.
В течение первой недели, пациент все еще находится под действием наркотика, что делает его неспособным сконцентрироваться и оставаться внимательным, поэтому пациент не доверяет рекомендациям своего врача. Следующая цитата приведена из беседы с пациентом, который не употреблял наркотик в течение 14 дней. Врач отметил, что пациент потерял концентрацию внимания, и  попросил пациента рассказать о своих ощущениях.
- Это как будто ты «обкурен», как будто обнимаешься с солнцем, ощущаешь, что хочешь сделать все сразу. Хочется рисовать, писать музыку и стихи.
У меня избыток энергии. Это как если бы я мог подойти к кому-нибудь и рассказать ему о себе и о моей жизни и будучи полностью открытым, попросить его взглянуть на мою душу.
Будучи обкуренным, я иногда дохожу до отчаяния, если никто не хочет меня слушать, но на этот раз мне все равно. Ощущение, что я растворяюсь, из чего-то в ничто, а затем обратно, но все это на фоне подавленной тревоги. Если ко мне приходила какая-то идея, когда я был «обкурен», я мог просто ее осуществить. Теперь это гораздо сложнее. Психологически, это волнует меня, так, что мурашки  бегут  по всему телу.
На прошлой неделе, когда я сел писать стихи, я вдруг  растерялся, не мог вспомнить, куда положил разные части стихотворения. Через 10 мин я снова смог скомпоновать мои стихи. За этот период всевозможные мысли приходили мне в голову, например: как вставить постер в каркас, починить двухстволку и т.д.
Вначале ощущаешь что-то типа расслабления, затем раздражение, как если бы я не курил сутки… как если бы все ожидания были бы вокруг косяка, которого не можешь получить.
На следующий день он рассказал следующее:
- Ощущения подобны свету, поднимающемуся из желудка в грудную клетку. После этого – нервная дрожь, распространяющаяся по ногам. Я чувствую влюбленность, эйфорию, и в тоже время – тревогу. Она сохраняется что-то около 2-3 минут. После этого меня охватывает беспокойство и озабоченность. Мне требуется длительная прогулка, чтобы избавиться от этих ощущений. Это сложно сравнить с состоянием «обдолбанности», поскольку при нём ты готов к этому. А тут это происходит само собой, ты не готовишься к этому.
Другой пациент комментировал этот же феномен:
Это отличается от состояния «обкуренности». Все становится безразличным и туманным. Если я пытаюсь что-то прочитать – у меня возникают проблемы с концентрацией внимания. Ты как будто «существуешь». Если есть кусочек шоколада, проблемы с концентрацией внимания быстро исчезнут.
Это очень часто случается, если я двигаюсь очень быстро, как однажды я очень быстро ехал на велосипеде. Когда я остановился, возникло ощущение, как будто меня поместили в вату, с чрезвычайно ограниченными ощущениями.
Эта цитата хорошо описывает то, что происходит, когда организм освобождается от каннабиоидов. Этот феномен очень часто возникает в первые 2 недели, с последующим уменьшением частоты появления и интенсивности.

Симптомы отмены
Физиологическими симптомами детоксикации в течение первых семи дней является боль в мышцах, по типу боли после избыточной физической нагрузки. Через 3 или 4 дня присоединяется бессонница и субъективные ощущения нарастающей ночной активности. Вместе с повышенной чувствительностью к факторам из окружающей среды и нарастающей тревогой, это приводит к нарушениям сна. Очень типично появление испарины, частое и интенсивное в начале (пациенты до 2-х раз меняют футболки за ночь) с одновременным ощущением жара и холода. Головные боли, ощущение, как будто начинается простуда (появление насморка), диарея, или по крайней мере, неприятные ощущения в животе и другие подобные симптомы.
Через, примерно, 16 дней после отмены, пациент сможет контролировать собственные мысли, и кратковременная помять восстанавливается до достаточного уровня функционирования. Упомянутые выше ощущения сильно выражены и часто встречаются в начале, но могут все еще приводить к головокружениям и раздражительности даже через 5 недель.
На первом этапе обсуждаются следующие темы:

• Особенности употребления каннабиса
• Картина пациента в собственных глазах как наркомана, употребляющего каннабис, с точки зрения 7 когнитивных способностей
• Концепция времени
• Симптомы отмены

Вопросы и темы, приведенные ниже, даны только в качестве руководящих указаний. После каждого вопроса мы старались объяснить то, что под ним подразумевали. Таким образом, пожалуйста, свободно задавайте свои собственные вопросы, адресованные пациенту примерно в том же аспекте.
Вопросы и темы для обсуждения на первом этапе:

• По сравнению с вашими друзьями, как каннабис влияет на вас?

Наркоманы, принимающие каннабис, ощущают уникальность в себе, в своих ответах; вы можете сформулировать вопрос иначе – как она/он объяснит, почему продолжает принимать каннабис, и какую когнитивную функцию он/она держит для себя за референтную, чтобы доказать себе, что курение каннабиса не нарушило его/её нормальную функциональность.

• Где и когда вы курите?

Это необходимо, чтобы помочь сфокусироваться пациенту на своей привычке. Курит пациент до того, как встает с постели утром, или после завтрака? Курит ли он каждый раз, когда этого хочется? Какой тип косяка лучше из тех, что он курит по привычке?

• Чувствуете ли вы как проходит время?

Попросите пациента сказать, сколько времени прошло, поскольку в этом причина терпеливости. Он может вечно ждать дилера, но не социального работника. Почему? Также интересно знать как пациент воспринимает время: как циклический или как линейный феномен. Если попросить его оглянуться назад, сможет ли он увидеть свое прошлое или его прошлое абсолютно чистое; есть ли у пациента своя собственная история за годы употребления каннабиса? Видит ли пациент себя в адекватной перспективе? Психологически сколько лет может себе дать сам пациент?

• Как вы опишете свое стремление к наркотику?

У большинства пациентов нет тяги к каннабису, но можно понять трудности, которые испытывает пациент во время абстиненции. Однако ситуации, связанные с курением каннабиса, могут спровоцировать пациента выкурить дозу, например, если при посещении концерта пациент встретит знакомого под кайфом. Окружение напоминает пациенту о каннабисе и, следовательно, врач должен обсудить с ним подобные вопросы (где и когда и, конечно, почему).

• Можете ли вы описать свое социальное окружение на настоящий момент?

Необходимо получить представление об окружении, в котором живет пациент. Если пациент молод и живет с родителями, вам стоит обсудить с ним, стоит ли родителям знать, что их ребенок пытается бросить употреблять, таким образом, облегчив их тревогу. Также следует поступать и в отношении супружеских пар, где употребляет один из супругов. Вы также можете получить представление о социальных обязанностях пациента, которые будут иметь ключевое значение на третьем этапе лечения. Врачу также важно знать, есть ли у пациента кто-нибудь, кому пациент мог бы доверять в период воздержания, таким образом, уменьшив ощущение одиночества и изолированности.

• Можете ли вы описать предыдущие попытки детоксикации?

Полезным может оказаться, если пациент сможет сравнить различные методы детоксикации, которые он проводил самостоятельно, с методикой под присмотром профессионалов. Какие симптомы он/она помнит? В какое время возникало повышенное потоотделение, были ли головные боли или другие ощущения? Чувствует ли он то же самое сейчас или есть что-то новое в ощущениях?

• Почему вам захотелось бросить употреблять именно сейчас?

Как клиницист вы должны быть уверены, что вы последний человек, с которым встречается конкретный пациент. Несомненно, он вероятно, пытался бросить и до этого, но безуспешно. Каждый раз, как пациент выкуривал сигарету, он давал себе обещание больше этого не делать, но через 4 часа вынужден выкуривать сигарету снова, давай себе обещание все снова и снова… Иногда, у пациента получалось выдержать несколько дней. В зависимости от личностных особенностей, эта фаза может продолжаться от 5 дней до нескольких месяцев, всегда заканчиваясь рецидивом. В конечном итоге пациент принимает решение найти помощь. Поэтому вы в его глазах выглядите как последняя надежда. Следовательно, необходимо спросить ее/его обдумывал ли пациент суицид как выход из ситуации. По нашему мнению, многие задумывались над этим как над последним  вариантом избавиться от этой привычки. Несомненно, существует множество причин, заставляющих пациентов бросить каннабис, важно идентифицировать, какая именно преобладает в конкретном случае.

• Видите ли вы какие-нибудь негативные стороны употребления каннабиса?

Для создания неморалистической терапевтической обстановки и диалога между двумя профессионалами, полезно узнать, может ли пациент выделить положительные и отрицательные стороны употребления каннабиса.

• Можете ли вы рассказать о положительных сторонах употребления каннабиса?

См. вопрос 8

• Обсудите конкретные случаи, возникавшие в процессе лечения как внутри, так и вне терапевтической обстановки!

Стратегия направлена на то, чтобы помочь пациенту обращать внимание, сравнивать и обсуждать. Это не обязательно, но довольно важно в качестве поддерживающей беседы.

• Обсудить точку зрения пациента на то, как он справляется с конфликтами, затрагивающими его?

Во многих случаях пациент бывает убежден, что негативные события не ее/его вина. Если его/ее уволили 5 раз за последний месяц, во всем виноват босс, у которого совсем ничего не смыслит, или коллеги по работе со средним интеллектом, эквивалентным нормальной комнатной температуре, или что организация по социальному обеспечению не обеспечила его работой.  Необходимо тщательно обсудить эти вопросы.

• Расскажите пациенту о симптомах детоксикации!

Пациент не уверен, все ли симптомы связаны с абстиненцией или часть из них связана с чем-то другим. Симптомы, проявляющиеся на первом этапе, включают в себя выделение холодного или теплого пота, головные боли (особенно в области затылка), ощущение начала простудного заболевания с ломотой, насморк, тошнотворность, нарушения сна между тремя и четырьмя часами ночи. У пациентов также есть проблемы с кратковременной памятью, которые, как правило, уходят к 16 дню.

• Обсудите с пациентов изменения в поведении от занятия к занятию, которые вы отмечаете!

Очень важно обратить внимание на эти изменения, поскольку большинству пациентов кажется, что годами в их поведении не происходит никаких изменений. Даже на незначительные изменения следует обратить внимание. Никогда не сравнивайте завтра и вчера.
Для компенсации нарушений кратковременной памяти следует проводить занятия ежедневно в течении первых двух недель лечения, за исключением выходных. Переход на второй этап начинается со второй недели лечения, когда у пациента возникают симптомы эмоционального возбуждения.
Описание случая пациента (Bear) по его впечатлениям в течение первого этапа (1-12 день).
После каждого этапа пациент, мужчина, по имени Bear, 33 лет, поделился своими впечатлениями, возникшими в процессе детоксикации. Он пытался бросить употреблять наркотики 3 раза, но срывался каждый раз в течение 4-5 месяцев воздержания. Это его четвертая попытка. Впервые он употребил гашиш в возрасте 14 лет, и с тех пор употреблял только его. На первом этапе он ответил на перечисленные выше вопросы.
- Я очень много потел за этот период, особенно в первые 3-4 дня и ночи. И я имею в виду настоящее потоотделение. Каждую ночь мне приходилось менять футболки несколько раз. Если я не принимал седативные, мне снились кошмары (действие которых происходило в домах или на реке), где меня пугали привидения или я попадал в сложные ситуации.
Физически, у меня была простуда, с насморком и ломотой в мышцах, головными болями, а также диарея в первые пару дней. Ощущение было, как будто я потерял много жидкости, поэтом я пил много воды. В моем случае, симптомы исчезли на 8-9 день, за исключением повышенного потоотделения во время сна, что продолжалось еще долго, но уже не так часто. Сон становился все лучше с каждой неделей воздержания. Конечно, я был очень раздражителен в течение первых двух недель; у меня были подергивания в мышцах, чаще в икроножных мышцах, но и в мышцах  в области носа или как-то так. Мне было очень холодно в этот период, и меня знобило.
По сравнению с вашими друзьями, как каннабис влияет на вас?
Иногда под кайфом я ощущал опустошенность и тревогу, поскольку путался в мыслях и словах, в отличие от моих друзей, которые могли болтать о чем угодно без всякого смысла.
Где и когда вы курите?
Я могу употреблять от 2 раз в неделю до 2 раз в день – по одному косяку утром и вечером каждый день, если я напряжен или выкуриваю сигарету в качестве награды после экзамена или во время учебы, когда играю на гитаре, даю концерты, после бега трусцой, использую косяк в качестве активатора после стрессовых ситуаций или после вечеринки или просто в хороших ситуациях и т.д.
Чувствуете ли вы как проходит время?
Время – ничто. Когда я встречаюсь с дилером и говорю, что это займет около часа, на самом деле это занимает 2-3 часа. Но для меня важна встреча. Это совсем не важно для моих друзей.
Как вы опишете свое стремление к наркотику?
Это похоже на бабочку в животе, беспокойство, раздраженность, хочется лезть на стену.
Можете ли вы описать свое социальное окружение на настоящий момент?
За последние две недели я получил хорошую поддержку от пары моих друзей; они показали свое понимание и терпимость. Они тоже проходили через детоксикацию. В остальном, когда я чувствую себя плохо, все вокруг меня «территория сплошной вырубки, где вырасти смогут только самые сильные семена».

Этап 2
Второй этап (12-21 дни) сфокусирован на психологическом восстановлении. В этот период пациенты испытывают ощущение одиночества, изолированности и несчастья, однако, возможно и появление ощущения счастья. Пациент обычно неспособен понимать и справляться с массой ощущений до окончания трех недель воздержания, когда он/а медленно начинает контролировать свой процесс мышления. На втором этапе пациент часто тревожен и обеспокоен. Концентрация каннабиса в его организме на этот момент слишком мала, чтоб оказывать седативный эффект. Начинается психологическая переориентация. Основной целью на этом этапе должна быть помощь в замене внутренней картины мира пациента на более реалистичную.
Этап 2 включает в себя:

• Пациенты должны быть негативно настроены к своему состоянию зависимости от каннабиса, т.е., они должны понять, что употребление каннабиса провоцирует нарушений их когнитивных функций.
• Пациенты должны понять различия между тем, кем они являются сегодня и кем они хотят быть с целью мотивировать их не прекращать тяжелую работу по реабилитации.
• Пациенты должны быть вдохновлены положительными представлениями о будущем.

Теперь пациент входит в новое неизвестное пространство. Нарастающая тревога и различные ощущения, возникающие в этот период, временные. Уже на следующей неделе он/а будут переживать ситуации совсем иначе и вернется способность контролировать ее/его мышление.
На втором этапе обсуждаются следующие темы:

• Ситуация дома
• Процесс изменения
• Представления пациента о будущем
• «Хорошие»ощущения – «плохие» ощущения
• Ощущения «рассеивания тумана»
• Одиночество и изолированность

Вопросы и темы для обсуждения на втором этапе:

• Что вы думаете по поводу ситуации, сложившейся в вашей семье?

Во время второго этапа появляются естественные чувства,  которыми «не управляет» каннабис. Поэтому важно обсудить с пациентом, что происходит дома. Пациенты все еще плохо общаются вербально, поскольку не могут использовать слова как связующее звено с их чувствами. Полезно на эти занятия пригласить членов семьи и объяснить им, что происходит с пациентом.

• Находите ли вы какие-нибудь изменения в своем функционировании?

Клинические наблюдения показывают, что требуется около 14 дней до появления способности контролировать собственное мышление. У пациента есть проблемы с распределенем различных дней в течение первой недели, поэтому важно научить пациента фокусировать внимание на важных вещах и следить за своими реакциями.

• Как бы вам хотелось прожить вашу жизнь?

Большая часть работы врача состоит в том, чтобы помочь пациенту критически пересмотреть все свои мнения, хорошие или плохие. С целью увидеть, хотят ли пациенты поменять их или, возможно, отказаться от некоторых.  Пациенты во время употребления каннабиса обычно дают различные стандартные ответы; они создают новые представления о будущем с целью достичь новых направлений и мотиваций, чтобы продолжить употреблять.

• Какие чувства позволяют вам чувствовать себя хорошо?

В большинстве случаев, пациенты не привыкли объяснять словами то, что они чувствуют. Поэтому, было бы неплохо сфокусировать беседу вокруг этого аспекта. Также полезно подкреплять позитивные эмоции, чтобы повысить мотивацию и противопоставить их негативу.

• Какие чувства заставляют вас чувствовать себя плохо?

См.вопрос 4.

• Обсудите чувства, которые пациент испытывает в данный момент. Вы отмечаете что-нибудь необычное?

Когда «защитный щит» хронического влияния наркотика покидает тело, пациенты сравнивают это с темной комнатой, в которую входишь из солнечного дня. Большинство рецидивов случается из-за неспособности найти в себе силы пересилить или преодолеть появляющиеся ощущения. Очень важно научить пациента говорить об этих чувствах, устанавливать связь событий с ними, так, чтобы пациенты видели себя в контексте общества, а не отдельно от него.

• Можете ли вы описать, как рассеивается «туман» в вашей голове?

В первые две недели после последней дозы часто воспринимаются пациентом как одно занятие. Пациенты не способны контролировать свое мышление. Постепенно медлительность исчезает, и возникают ощущения естественной активности. Быстро исчезает также неспособность концентрироваться.

• Что вы думаете об одиночестве и изолированности по сравнению с так называемой солидарностью, которая была в компании ваших старых друзей?

Пациенты часто рассказывают, что есть несколько друзей, которых им хотелось бы увидеть, поскольку у них есть нечто большее, кроме курения каннабиса. Некоторые говорят, что могут пойти встретиться с ними, другие избегают контактов, поскольку чувствуют, что им потребуется покурить, чтобы обсудить с ними что-то общее. Поэтому сопутствующие каннабису ощущение одиночества и жизни вне общества будут реально проявляться на втором этапе, а у пациентов еще нет когнитивных способностей, чтобы справиться с этим. Поэтому задача врача помочь пациенту увидеть различия, но принять переживаемые чувства.

• Обсудите стремление пациента избежать нынешней ситуации

Очень часто пациенты могут отказать от употребления каннабиса, но у некоторых возникает иная проблема с наркотическими средствами, например, с алкоголем. В таком случае, врачу следует сфокусироваться на этой проблеме и обсудить необходимость бегства, и от чего. Возможно, пациент будет отрицать какие-либо когнитивные нарушения, и продолжит рассуждать, как и прежде. Главное, не просмотреть за этим развитие депрессивного состояния.
Описание случая (продолжение) пациента (Bear) по его впечатлениям в течение второго этапа (12-21 день).
- Мотивация становится сильнее. Я могу часами не думать о курении каннабиса, и это перерастает в дни. Я могу сидеть и писать о том, что внутри меня, и для этого мне не нужно употреблять какие-либо наркотики. Я могу читать книгу и могу кратко изложить ее по-своему. Однако важно отметить, что этот новый способ моего функционирования все еще очень хаотичен. Я стал получать лечение, и теперь я могу «откалибровать» свою кратковременную память. Мои друзья, которые все еще находятся внутри «стеклянной бутылки», должны приложить немало усилий, чтобы освободиться из нее. Они продолжают жить, как и раньше, размышляя как наркоманы, хронически употребляющие каннабис, будто ничего и не происходит.
В какой-то момент я понял, что есть жизнь вне этой «бутылки». Важно учитывать свой возраст и не вести себя как подросток, без образования. Мне нужна маска социально-бытовой уверенности в себе. Это период возникающих ощущений, как позитивных, так и негативных. Позитивные ощущения – это безопасность, подкрепленная знанием, что моя кратковременная память работает. Это похоже на месть, и я должен контролировать ситуацию. Негативные ощущения – запятнанная совесть и потеря тех важных лет моей жизни, когда я употреблял наркотики.
Туман постепенно рассеивается в моем мозгу и я начинаю чувствовать себя физически лучше. Я сравниваю появление очищения мыслей с развитием ребенка. Это не граница, это некий простой процесс. (Авторская ремарка – пациент имеет в виду развитие префронтальных отделов лобной коры у ребенка 4-х лет). Я могу выполнить те задания, на которые раньше был не способен.
Эмоциональное понимание развивается изнутри. Это не похоже на переключатель, такой , чтобы Вы внезапно сказали «о, это не красиво!» без гашиша. Мне кажется, я правильно сделал, что обратился за помощью, поскольку есть кто-то, кто сможет отозваться и сказать «Ты замечаешь это? Пожалуйста, сравни этот факт и то, что ты сказал вчера». Я заставляю себя запоминать больше фактов. Я убежден, что это заставляет мою оперативную память улучшаться.
Обсуждение всего происходящего с врачом делает меня более убежденным – я больше не поддаюсь сомнениям. У меня хороший собеседник. Эти процессы придают новый импульс моему развитию в более социальное человеческое существо, что очень трудно сделать, пока ты не откроешься для изменения. Это как бы иметь секрет, один единственный, с которым ты не с кем не можешь поделиться. Я наблюдал такое у некоторых из моих друзей. Они говорили, что перестали курить каннабис, но они все еще вели себя как наркоманы. Они просто заменяли их на алкоголь или амфетамины. Они не хотят разбираться, почему употребляют в первую очередь наркотики.
В моей загадке много кусочков, например, мой брат, который был объектом негативных ощущений, когда я пытался бросить. Он дал мне понять, что с лихвой настрадался от моего пристрастия. Решение бросить выросло в процессе употребления. По различным причинам, как, например, беспокойство моего брата и мое собственное тело, которое просило меня остановаиться как психологически, так и физиологически. В процессе детоксикации я сравнивал себя со своими друзьями, которые продолжали употреблять наркотики, и таким образом, мог видеть улучшение. В них я могу видеть себя со стороны, например, всегда валяясь на кушетке и ничего не делая. Все эти вещи вместе убедили меня остановиться и попробовать начать жить как обычный человек. Тебе не нужно играть на гитаре под кайфом, ты можешь делать это трезвым при желании. Тебе не нужно выглядеть 18-летним, когда тебе на самом деле почти тридцать. Но я хорошо осознаю потребность социальной маски, чтобы скрыться за ней, как и все.

Этап 3.
Третий этап сфокусирован на психосоциальных аспектах и начинается, когда тревога, вызванная воздержанием от употребления каннабиса, исчезает, т.е. когда пациент приобретает способность начать восстанавливать свою неполную картину мира. Этот шаг знаменует начало новой сущности и продолжается в виде поддерживающей связи (*пациента с врачом)
Этап 3 включает в себя:

• Помощь пациенту понять компоненты процесса развития;
• Разъяснение пациенту основной конфликт, т.е. почему пациент начал злоупотреблять
• Помощь пациенту понять трудности изменения сущности, т.е. превращение наркомана в «Мистера Смита»

На третьем этапе пациент уже полностью избавляется от наркотического «тумана» и способен думать перед тем, как что-то делать. Это означает, что он/а на совершенно ином пути, и качественно способен/на контролировать свои мысли. Пациент думает и рассуждает логически, и следовательно, очень важно, чтобы пациент брал инициативу в разговоре в свои руки.
Два предыдущих этапа проходили в дискуссии, чтобы позволить пациенту взглянуть на себя со стороны за прошедшее время; как они изменились и какого улучшения добились. Теперь врач пытается адаптировать представления пациента о реальности путем обсуждения непосредственных интересов пациента, фантазий о будущем, а также двусмысленности по отношении к старой и новой жизни.
На третьем этапе обсуждаются следующие темы:

• Рассматривает ли пациент себя как часть общества?
• Как пациент справляется с повседневными обязанностями без укрытия, которые ему предоставлял каннабис в прежней жизни
• Как пациенты справляются со все нарастающей уязвимостью и чувствительностью
• Какие у пациентов планы на будущее

Вопросы и темы, которые обсуждаются в течение третьего этапа

• Вы чувствуете, что являетесь частью общества?

На третьем этапе пациенты начинают приспосабливаться к обществу, в котором живут.  Время от времени у пациентов возникает мысль больше не продолжать воздерживаться, поскольку возвращение в общество слишком большой и пугающий процесс. Стоит обсудить, что для пациента представляет собой хорошая жизнь, также как и страхи, трудности и, наконец, искупление. Очень важно подавить признаки фобических или параноидальных реакций. 

• Чувствуете ли вы в себе силы держать под контролем ежедневно возникающие ситуации без «защищающего» действия каннабиса?

Как и всех курильщиков каннабиса у всех пациентов всегда есть хороший способ решения всех проблем – заблокировать их, выкурив сигарету. Теперь пациентам напрямую приходится иметь дело с проблемами. Они должны показать свои слабые и сильные стороны. Им приходится планировать свои действия и расписание на день.

• Как вы справляетесь с нарастающим ощущением уязвимости?

Из-за неспособности выразить свои ощущения словами или объяснить свои чувства и намерения, пациенты будут испытывать все нарастающее чувство уязвимости. Если они не знают способа избавления от этого ощущения, то врачу необходимо обсудить это при разговоре.

• Можете ли вы смотреть телевизор с удовольствием (в качественном отношении)?

Такие действия как просмотр телевизора или чтение книги подразумевают наличие концентрации внимания и  способности размышлять. Некоторым придется вернуть ся к политической реальности или другим областям. Будет замечательно, если врач обсудит это с пациентом.

• Можете ли вы читать книги с удовольствием (в качественном отношении)?

Пациенты могут отметить, что чтение книг позволяет создать целый мир образов  без употребления каннабиса. Хорошая мысль просить пациентов перечитывать книги, которые прочитывались в состоянии наркотического опьянения или слушать тот тип музыки, который у пациентов ассоциируется с употреблением каннабиса, чтоб сравнить свои ощущения тогда и сейчас.

• Попросите пациента сравнить взгляд на обычную жизнь при употреблении каннабиса с теми взглядами, которые появились у пациента сейчас, в нормальной жизни!

Как была подчеркнуто ранее, сложно избавиться от устоявшегося мнения, и поэтому пациенту необходимо оглянуть, чтобы увидеть изменение понятий.

• Как вы оцениваете предшествующую жизнь?

Это замечательно, если пациент может найти в себе силы и справиться с тем фактом, что многие годы своей жизни, особенно подростковые, просто исчезли. Вам следует обсудить хорошие стороны этих лет, также как и чувство утраты.

• Почему вы начали курить каннабис?

У пациентов всегда есть причины, чтобы продолжить курить каннабис после 5-6 раз употребления. Понимание зачем они делали это, поможет им справиться с тем фактом, что они потеряли много лет своей жизни.
По нашим наблюдениям, одной из причин продолжения курения является процесс психологического разлучения с родителями и появление собственной независимости.
Этот процесс проходит следующие этапы:
От отсутствия дееспособности до ее появления в полной мере;
От зависимости до независимости;
И от отсутствия внимания к человеку (со стороны окружающих) к его появлению как к индивидуальной личности.
Если они смогут реконструировать происходящее за последние годы, они смогут понять, почему продолжали принимать каннабис все эти годы.
Вы можете встречаться с пациентом дважды в неделю, и после этого перейти на поддерживающее общение.

На третьем этапе врач может отметить прекращение восстановления когнитивных функций. Это означает, что пациент впал в депрессию. Следует проконсультировать пациента с психиатром. Причиной депрессии могут быть: личностные, если курение каннабиса представляло собой способ справиться с имеющейся депрессией, или  если спровоцированная у пациента тревога перешла во временную депрессию. По нашему опыту, справиться с депрессией удавалось достаточно легко, с помощью психиатра или назначением антидепрессантов.

Описание случая пациента (Bear) по его впечатлениям в течение третьего этапа (21 день и далее)

-На этом этапе требуется сфокусироваться на собственной личности. Я знаю, что у меня всегда была та же самая личность. Некоторые черты ослаблены, некоторые  - доминируют.  Сейчас я меняю свои ориентиры. Социальная сущность появляется наряду с пониманием того, что я могу делать то же, что и остальные. Я вижу свое место по сравнению с ними. Я очень восприимчив к похвале. Это делает меня счастливее, но я также очень чувствителен к реакциям других людей. Для меня важно быть уверенным в искренности их слов. Ты теперь яснее видишь связи между объектами, а значит не так поспешно трактуешь события и явления. Основные факты теперь я вижу легко. Свои параноидальные объяснения следует сдерживать. Я очень горжусь тем, что могу контактировать с другими людьми. Я принимал участие во многих вещах. Я очень чуткий и сопереживающий человек, но в последние годы я стал циничным, и я понимаю, что это связано с употреблением каннабиса. После пережитого все еще остаются моменты, которые мне напоминают о курении каннабиса, но не так часто, как раньше. Желание покурить снова вызывает различные ощущения, например, беспокойство, когда я сталкиваюсь с ситуациями, связанными с приемом каннабиса в прошлом. Я начинаю ощущать внутренний голос, который  просит выкурить один маленький косяк, всего один не сможет навредить тебе. Я смотрю на телефон и говорю сам себе, что это смешно, столько воздерживаться, а теперь закурить. Это напоминает разговор меня настоящего и меня прошлого, злоупотребляющего наркотиком. Так я разговариваю сам с собой, жду около получаса и выкуриваю сигарету.  После этого я аргументирую необходимость в экономии и делаю для себя вывод, что я уже достаточно курил в своей жизни. Трудно справляться с психологической тягой. Это, своего рода, потеря. Отличная штука ощущение знать, что происходит, например, за счет наличия краткосрочной памяти. Я сравниваю себя с собой другим. Преобладают негативные ощущения, таки как нечистая совесть. Нечистая совесть по отношению к своим родственникам и близким из-за того, что я сделал им. Я пробую изменить это; я пытаюсь избежать тревоги, поскольку это может быть причиной желания покурить снова. Я хочу справляться  с отрицательными чувствами, к которым я способен. Я могу чувствовать, что у меня была своего рода основную сущность, когда я употреблял каннабис. Я также замечаю, что некоторые черты личности были подавлены, и другие были преувеличены. Теперь я также должен изменить свои социальные  ориентиры. Эта социальная сущность становится для меня ценной, если я сравниваю свою способность сделать сегодня что-то, что могут сделать другие. Если кто-то делает это лучше, я могу воспринимать это не просто как случайность.
Вы очень чувствительны к тому, как люди относятся к вам? Это из жалости, всего лишь шаблонный ответ или идущий от сердца?

сущность создана с помощью каннабиса, и я хочу изменить ее ради социальной среды, в которой яя существую, ради других людей и будущего. Ощущение пустоты связано с тем, что все мои воспоминания связаны с употреблением каннабиса. Теперь я чувствую, что жизнь заполняет меня. Я кайфую от настоящей жизни. Те воспоминания создают своего рода беспокойство и заниженное чувство собственного достоинства. Вы потеряли ваш ежедневный распорядок, ритуалы курения – то, что всегда было при вас. Это похоже на рубку ветви, на которой Вы сидите. Я думаю именно поэтому, что параноидальный способ интерпретации новой информации заставляет меня оставаться с Вами. С препаратом была связана такая большая часть жизни, но  я должен попытаться вернуться, если не к прямой дороге, то к менее тернистому пути.
Есть ли у пациента улучшение (памятка):

• Вербальная способность

Пациенту следует обратить внимание, что:

• Он легче сможет подбирать правильные слова;
• Слова пациента будут точнее отражать ощущения;
• Ему легче будет находить доступ к словам и ему проще будет найти их в памяти;
• К пациенту возвращается чувство юмора, а способность спарвляться с агрессией становится лучше.
• Логико-аналитическая способность

У пациента должно быть больше способности:

• Подвергать критике то, что он говорит и контролировать себя в процессе разговора;
• Анализировать возникающие события, чтобы лучше определиться с действиями.
• Психомотильность (гибкость мышления)

Пациенту следует:

• Участвовать в диалоге и активно подключать внимание, рассуждать и сравнивать.
• Память

У пациента должно быть больше способности:

• Замечать качественные отличия в ощущениях, когда смотрит фильм или читает книгу
• Концентрироваться на основной теме разговора
• Отмечать, что возвращается кратковременная память.
• Аналитико-синтетическая способность

У пациента должно быть больше способности:

• Отмечать различие в мнениях, взглядах и т.д. до такой степени, чтобы пациент мог увидеть, что он оказался на правильном пути развития.
• Психопространственная способность

У пациента должно быть больше способности:

• Отмечать возвращение ощущения запахов, ароматов и вкусов, изменение визуального восприятия окружающей его природы и наслаждаться этим.
• Предоставлять детальную оценку происходящего.
• Гештальт-память (холистическая память)

Пациент должен:

• Лучше, чем раньше воспринимать паттерны окружающей среды.

Для каждой терапевтической методики или подхода, которые используются у людей, употребляющих каннабис, следует принимать во внимание восстановление когнитивных функций. Очень часто это приводит к длительному воздержанию и дальнейшую комплаентность.
По некоторым причинам пациенты не могут воздерживаться от приема каннабиса и происходит рецидив. Впоследствии они частично будут поддерживать новый способ мышления и изменят поведение по сравнению с предыдущим. Курение каннабиса и размышление несовместимы, и рано или поздно они вернуться, чтобы продолжить лечение.